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Alimentazione, Nutrienti, Patologie

Il ruolo della nutrizione in animali affetti da insufficienza pancreatica esocrina.


mercoledì 25 marzo 2020


Il ruolo della nutrizione in animali affetti da insufficienza pancreatica esocrina

L'insufficienza pancreatica esocrina (EPI) è una sindrome caratterizzata dall'insufficiente sintesi e secrezione degli enzimi digestivi da parte del pancreas esocrino a causa della perdita funzionale della massa pancreatica, con conseguente maldigestione

Il pancreas esocrino svolge un ruolo fondamentale nella digestione e nell'assorbimento di numerosi principi nutritivi.

Gli acini pancreatici hanno la funzione di sintetizzare e secernere enzimi quali la lipasi, la tripsina e l'amilasi, che servono per digerire, rispettivamente, i grassi, le proteine e l'amido. Inoltre, le cellule del dotto pancreatico secernono bicarbonato, la cui funzione è quella di mantenere un ph ottimale nell'intestino, e il fattore intrinseco che consente l'assorbimento della vitamina B12.

L'insufficienza pancreatica esocrina (EPI) è una sindrome caratterizzata dall'insufficiente sintesi e secrezione degli enzimi digestivi da parte del pancreas esocrino a causa della perdita funzionale della massa pancreatica, con conseguente maldigestione.

Le due cause principali di insufficienza pancreatica esocrina, nel cane, sono l'atrofia acinosa e la pancreatite cronica. La prima è più comune nei soggetti giovani e sembra prevalere in alcune razze, come il pastore tedesco, il cavalier King Charles spaniel, il rough-coated Collie e il Setter Inglese.  La seconda, invece, colpisce animali di tutte le razze e di tutte le età e, in alcuni, casi può causare la distruzione, non solo delle cellule acinose, ma dell'intero pancreas. In questo caso, oltre all'EPI, l'animale presenterà anche diabete mellito.

I cani affetti da EPI hanno comunemente anche SIBO (iperproliferazione dei batteri del piccolo intestino) dovuta probabilmente, da un lato, alla mancanza dei fattori antibatterici normalmente presenti nelle secrezioni pancreatiche e, dall'altro, all'alterazione del PH intestinale causata dalla mancata produzione di bicarbonato.

Il gatto è colpito meno frequentemente del cane da insufficienza pancreatica esocrina e, in questa specie, l'insorgere della sindrome è dovuta per lo più a pancreatite cronica.

Altre cause molto meno comuni di EPI in cani e gatti includono una neoplasia pancreatica o extrapancreatica con conseguente ostruzione del dotto pancreatico.

L'ipoplasia o l'aplasia pancreatica congenita, nonché le carenze di singoli enzimi digestivi pancreatici, non sono mai state riportate in cani e gatti, ma non si può escludere che esse si possano verificare.

I segni clinici più comunemente riportati in cani e gatti con EPI sono polifagia, perdita di peso, diarrea e steatorrea. Essi compaiono, generalmente, quando il 90% circa delle cellule acinose del pancreas risultano distrutte.

Le feci di piccoli animali con EPI sono generalmente pallide, sciolte, voluminosi e spesso maleodoranti.

L'eventuale presenza di poliuria e polidipsia deve far pensare alla concomitante presenza di diabete mellito.

Il test principalmente utilizzato per la diagnosi di EPI è la valutazione della concentrazione sierica di TLI (immunoreattività tripsino-simile) che risulta notevolmente diminuita negli animali affetti da questa malattia.  Questo test è altamente specifico per EPI, soprattutto quando il valore di cTLI, rilevato nel cane a digiuno, è inferiore a 2,5 µg/L. Nel caso in cui il valore sierico di cTLI sia, invece, compreso tra 2,5 e 5 µg/L è consigliabile ripetere l'esame dopo 1 o 2 mesi poiché il valore potrebbe normalizzarsi.

Nel gatto, invece, un valore di fTLI inferiore a 8 µg/L è considerato diagnostico per EPI.

In animali affetti da insufficienza pancreatica esocrina si ha, anche, una marcata riduzione della concentrazione sierica di vitamina B12, dovuta alla mancata produzione del fattore intrinseco da parte del pancreas. Al contrario, le concentrazioni sieriche di folati, nel cane, sono spesso aumentate, per la concomitante presenza di SIBO.

Nella maggior parte dei gatti affetti da EPI e in alcuni cani, invece, i folati risultano diminuiti, indicando la probabile presenza di una concomitante patologia del piccolo intestino.

Alcuni soggetti possono presentare anche una carenza di vitamine liposolubili.

Se presente anche il diabete mellito l'animale presenterà anche aumento della glicemia e glicosuria.

Il ruolo cardine del pancreas nella digestione dei principi nutritivi farebbe pensare che in corso di EPI l'intervento nutrizionale sia la prima "terapia" da mettere in atto.

Invece la terapia d'elezione per l'insufficienza pancreatica esocrina è l'aggiunta al pasto di enzimi pancreatici.

Fino a poco tempo fa si consigliava di associare anche una dieta specifica caratterizzata da  un tenore proteico compreso tra 15-30% su S.S. nel cane e compreso tra 30-40% nel gatto (e con proteine caratterizzate da una digeribilità superiore al 87%), un basso contenuto di grassi (10-15% nel cane e 15-25% nel gatto e con grassi con digeribilità superiore al 90%), carboidrati altamente digeribili e una percentuale di fibra inferiore al 5% su S.S.

Tuttavia, studi più recenti hanno messo in dubbio la necessità di ridurre drasticamente i grassi in cani e gatti affetti da EPI che rispondono bene alla sola somministrazione degli enzimi pancreatici. Infatti, alcuni cani avrebbero, addirittura, presentato dei miglioramenti della sintomatologia con la somministrazione di diete con un alto contenuto di grassi.

Tra i vantaggi che include una dieta senza un'eccessiva riduzione lipidica ci sono l'aumento della densità calorica del pasto che faciliterebbe la ripresa di peso dell'animale nonché l'aumento dell'appetibilità del pasto.

Nell'uomo sono stati utilizzati acidi grassi a media catena per gestire casi di malassorbimento poiché essi vengono direttamente assorbiti dalla vena porta e passano direttamente in circolo, ma attualmente non c'è nessuna evidenza scientifica nel loro utilizzo anche negli animali domestici affetti da EPI. Essi risultano spesso poco appetibili ma, se ben accettati dall'animale, se ne può prendere in considerazione l'uso in quei soggetti che, nonostante la somministrazione di enzimi pancreatici, tollerano male la presenza di lipidi nella dieta allo scopo di aumentare la concentrazione totale dei grassi contenuti nel pasto.

L'approccio nutrizionale consigliato attualmente è quello di scegliere la dieta, di volta in volta, in base al soggetto e alla sua reazione alla somministrazione degli enzimi pancreatici.

Inizialmente può essere utile non cambiare dieta (o scegliere una dieta caratterizzata solamente da un'elevata digeribilità delle proteine e un moderato contenuto di fibra, ma senza una riduzione del tenore lipidico) e integrarla solamente con gli enzimi, ricontrollando la situazione e la sintomatologia dopo 3 o 4 settimane.

Se la risposta non è stata soddisfacente e/o la sintomatologia non è scomparsa, dovrebbe essere preso in considerazione un cambio di dieta più "drastico" che si basi sulle indicazioni fornite in precedenza.

Va comunque tenuto in considerazione che l'insuccesso della terapia può essere legato anche ad altri fattori, come la somministrazione di una quantità insufficiente di enzimi o la contemporanea presenza di un iperproliferazione batterica intestinale.

Inoltre, bisogna tener conto che, in alcuni soggetti, l'insufficienza pancreatica esocrina è associata alla concomitante presenza di un'intolleranza alimentare o di un IBD. In questi casi può essere necessario l'utilizzo di una dieta con un contenuto antigenico limitato o a base di idrolizzati proteici.

Negli animali che presentano anche diabete, la scelta della dieta diventa decisamente più complessa.  Le linee guida per gli animali affetti da diabete consigliano diete contenenti ridotti carboidrati e con basso indice glicemico e una percentuale di fibre comprese tra il 7 e il 18% su S.S., in contrasto con le indicazioni fornite per gli animali affetti da EPI.  In questi soggetti, la dieta va rigorosamente studiata ad hoc e personalizzata, monitorando l'animale frequentemente e variando il piano nutrizionale in base ai risultati ottenuti fino a quando non si raggiunge un adeguato compromesso che stabilizzi l'animale.

Vitamine liposolubili e minerali come zinco e rame, se carenti, devono essere integrati, ma se si usa una dieta completa e bilanciata spesso non è necessario farlo.

Discorso a parte va fatto per la carenza di vitamina B12. Essendo la carenza di questa vitamina dovuta alla riduzione del fattore intrinseco, l'integrazione con enzimi pancreatici non ne fa regredire lo stato carenziale e la sua integrazione per via orale potrebbe risultare inefficace.

In questi casi la cobalamina andrebbe somministrata per via parenterale al dosaggio di 250- 500 microgrammi a cane e di 100-250 microgrammi a gatto una volta alla settimana. Quando la sua concentrazione sierica si è normalizzata va, poi, impostata una terapia di mantenimento diminuendo la frequenza di inoculazione.

BIBLIOGRAFIA:
- Biourge V, Fontaine J (2004). "Exocrine pancreatic insufficiency and adverse reaction to food in dogs: a positive response to a high-fat, soy isolate hydrolysate-based diet". J Nutr. 134 (8 Suppl): 2166S–2168S
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical  Nutrition 5th edition. ed.   2010, chapter 66
- Pibot P, Biourge V, Elliott D, enciclopedia della nutrizione clinica del cane, 2007, capitolo 5
- Westermarck E1, Wiberg ME. Effects of diet on clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006 Jan 15;228(2):225-9.


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