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Il ruolo chiave dei lipidi in corso di enteropatia proteino-disperdente.


mercoledì 8 settembre 2021


Il ruolo chiave dei lipidi in corso di enteropatia proteino-disperdente

L'enteropatia proteinodisperdente (PLE) è una sindrome caratterizzata da un'eccessiva perdita di proteine (ed in particolar modo di albumine) dalla mucosa intestinale, relativamente comune nel cane e rara nel gatto. Razze come lo Yorkshire terrier, il Rottweiler, lo Shar Pei e il Pastore Tedesco sembrano maggiormente predisposte a sviluppare questa patologia

Essa può essere correlata a diverse malattie come le enteropatie croniche di severa entità, le malattie infettive (virali, batteriche e micotiche), le neoplasie intestinali o la linfangectasia intestinale.

La forma più comune è quella causata da linfangectasia intestinale (IL), ossia da un'anomalia del sistema linfatico intestinale che causa ipertensione linfatica. L'IL può essere primaria, ossia causata da anomalie congenite dei vasi linfatici, oppure secondaria ad altre patologie come flogosi intestinale, ostruzione dei vasi linfatici, ipertensione portale o neoplasie che inducono una dilatazione e rottura dei vasi linfatici intestinali.

In base alla patologia sottostante cambia il meccanismo patogenetico che induce la perdita proteica: questa può essere dovuta a lesioni della barriera mucosale, a difetti del circolo linfatico o ad un aumento della permeabilità della mucosa intestinale, ma la sintomatologia, caratterizzata generalmente da diarrea intermittente associata o meno a vomito, rimane pressoché invariata e l'unico modo per poter diagnosticare la malattia che causa PLE è effettuare un'endoscopia con biopsia.

Tuttavia, è bene ricordare, che una minima percentuale di soggetti affetti da PLE non presenta sintomi gastroenterici.

In base alla gravità della perdita proteica, alla patologia sottostante e al tempo che trascorre dalla sua comparsa alla diagnosi, gli animali affetti da PLE possono presentare anche perdita di peso associata a un buon appetito, ascite o versamento pleurico. In alcuni casi i cani possono presentare, come conseguenza di un deficit di antitrombina III, anche fenomeni tromboembolici.

Gli esami di laboratorio mostrano ipoalbuminemia associata generalmente a ipoglobulinemia. Inoltre, in alcuni soggetti, si riscontra un'anemia non rigenerativa da malattia cronica, un leucogramma da stress e ipocalcemia dovuta ad un malassorbimento di calcio e/o vitamina D.

Inoltre, il profilo biochimico evidenzia spesso altri segni di malassorbimento come ipocolesterolemia e alterazioni elettrolitiche.

Per differenziare ipoproteinemia da enteropatia proteinodisperdente da quella indotta da altre cause (nefropatie, insufficienza epatica o dermatopatie con intensa essudazione) può essere utile effettuare la ricerca dell'alfa 1 proteinasi nelle feci. Questa glicoproteina è generalmente assente nel tratto intestinale e la sua presenza nelle feci è indicatore di un'intensa perdita di plasma o linfa attraverso la mucosa intestinale.

La scelta terapeutica delle enteropatie proteinodisperdenti cambia a seconda della patologia sottostante, tuttavia, un cambio di dieta viene generalmente consigliato in tutti i pazienti affetti da PLE e in alcuni soggetti può già da solo indurre una remissione dei sintomi.

Il punto di partenza per la preparazione di un piano nutrizionale per pazienti affetti da PLE deve essere il controllo dei grassi presenti nella dieta. Il loro contenuto deve essere inferiore al 15% su sostanza secca, tuttavia, in casi di linfangectasia potrebbe essere necessaria un ulteriore riduzione.

La dieta non dovrebbe fornire più del 20% delle kcal attraverso i grassi.

Uno studio recente ha evidenziato che soggetti affetti da PLE e responsivi alla dieta beneficiavano maggiormente di una dieta a bassissimo contenuto di grassi. Le diete somministrate agli animali inclusi in questo studio ricevevano diete con un contenuto di grassi pari a 0,35 grammi ogni 100 kcal.

Limitare l'assunzione di grassi serve per ridurre al minimo il flusso linfatico intestinale e la dilatazione dei vasi linfatici con conseguente riduzione della perdita delle proteine linfatiche.

Anche la scelta del tipo di acidi grassi da inserire nella dieta diventa fondamentale. Fino a poco tempo fa veniva sempre consigliato l'inserimento di trigliceridi a media catena poiché si riteneva che essi fossero assorbiti esclusivamente attraverso la circolazione ematica portale, aggirando così il sistema linfatico.

Tuttavia, studi più recenti hanno mostrato che, nel cane, anche gli MCT vengono in parte assorbiti attraverso i vasi linfatici.

Di conseguenza, alcuni autori, ad oggi non consigliano più l'inserimento di acidi grassi a media catena nelle diete di pazienti affetti da PLE e linfangectasia poiché essi, vanno ad aumentare la quantità di grassi assunti dall'animale, senza però apportare acidi grassi essenziali e influenzando negativamente l'appetibilità della razione.

Il veterinario nutrizionista dovrebbe considerarne l'inserimento a seconda del paziente per cui sta preparando il piano nutrizionale. In un paziente cachettico, ad esempio, il loro utilizzo potrebbe essere utili per aumentare la densità energetica della dieta senza sovraccaricare eccessivamente il sistema linfatico intestinale.

Ovviamente, oltre ai grassi, anche le proteine e le fibre andrebbero scelte con attenzione quando si prepara una dieta per un paziente affetto da enteropatia proteino-disperdente.

La scelta delle proteine e del loro contenuto nella dieta dovrebbe essere attentamente monitorata, soprattutto nei soggetti dove la PLE è associata ad un malassorbimento. La fonte proteica deve essere ad elevato valore biologico e ad elevata digeribilità, e la dieta dovrebbe contenere almeno il 25% di proteine su sostanza secca nel cane e il 35% nel gatto.

Per la quantità di fibra da inserire nel piano nutrizionale e per decidere se dare priorità a quella solubile o insolubile, il veterinario dovrebbe valutare i pro e i contro di una sua elevata concentrazione nella dieta e modularne la dose in base al paziente.

Infatti, se da un lato la fibra insolubile, diminuendo la secrezione pancreatica di lipasi, induce una diminuzione della formazione di micelle e della digestione dei grassi intraluminali, dall'altro riduce la densità energetica e la digeribilità della razione.

Il vantaggio di ridurre la digestione dei grassi si traduce in un minor assorbimento di acidi grassi, soprattutto a lunga catena, e in una diminuzione del flusso linfatico e della sua perdita a livello gastroenterico.

Tuttavia, un suo eccessivo utilizzo, soprattutto in animali cachettici e con episodi diarroici imponenti, riduce l'appetibilità e la densità calorica della dieta, nonché può ridurre anche la digeribilità e l'assorbimento di altri nutrienti, entrambi fattori ritenuti molto importanti in pazienti affetti da PLE.

Proprio per questa ragione si consiglia di non superare il 5% di fibra su S.S. della dieta di questi pazienti.

Infine, come per ogni piano nutrizionale, è importante che il veterinario controlli che esso contenga minerali e vitamine tali da soddisfare i fabbisogni nutrizionali del singolo paziente, soprattutto quando esso presenta diarrea e quindi un probabile aumento delle perdite elettrolitiche.

BIBLIOGRAFIA:
- Bottero et al. Gastroenterologia del cane e del gatto Ed. Poletto, 2013
- Delaney SJ & Fascetti AJ. Applied Veterinary Clinical Nutrition.  (ed.  Fascetti AJ and Delaney SJ. ). 2012. Chapter 12  "Nutritional Management of Gastrointestinal Diseases"
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical  Nutrition 5th edition. ed.   2010, chapter 58
- Nagata N, et al. Clinical characteristics of dogs with food-responsive protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med. 2020 Feb 15. doi: 10.1111/jvim.15720.


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