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Nutrienti, Patologie, Terapia dietetica

I fattori nutrizionali chiave in corso di CKD.


mercoledì 24 febbraio 2021


I fattori nutrizionali chiave in corso di CKD

La malattia renale cronica nel cane e nel gatto è una patologia irreversibile e progressiva caratterizzata da anomalie strutturali e/o funzionali di uno, o di entrambi i reni, presenti da almeno 3 mesi. La perdita della funzionalità renale porta allo sviluppo di segni clinici che denotano la diminuita capacità dei reni di svolgere le normali funzioni di regolazione ed escrezione

Nell'articolo "Proteine e malattia renale cronica: una sfida per il nutrizionista" abbiamo parlato in maniera più approfondita della malattia renale cronica e del ruolo delle proteine nella dieta per i pazienti che ne soffrono.

In questo, invece, vogliamo affrontare anche le altre raccomandazioni dietetiche da tenere in considerazione quando si prepara una dieta renale e, in fondo, riportiamo una tabella riassuntiva delle indicazioni date dal libro Small Animal Clinical Nutrition sui fattori nutrizionali chiave da attuare in corso di CKD

ACQUA
L'assunzione corretta di acqua è fondamentale per limitare la disidratazione tipica della malattia renale cronica. Stimolare l'animale a bere, prediligere un'alimentazione umida e aggiungere acqua o brodo all'alimento sono modi utili per aumentare l'introito giornaliero di acqua. Nel gatto, ad esempio, alcuni autori suggeriscono di utilizzare fontanelle con acqua fresca per stimolare l'animale a bere di più.

ENERGIA
Il calcolo del fabbisogno energetico dell'animale deve essere il punto di partenza per creare un piano nutrizionale. L'animale deve ricevere il giusto apporto di energia per prevenire il catabolismo delle proteine endogene e contrastare la cachessia. In base al peso e al BCS dell'animale il veterinario deve decidere se aggiungere dei fattori di correzione al calcolo del fabbisogno giornaliero di quell'animale. Questi sono generalmente dei fattori di moltiplicazione che, a seconda della situazione del paziente, variano da 1,1 a 1,6 e che hanno come scopo quello di aumentare l'introito giornaliero di energia.

LIPIDI
I lipidi nei pazienti affetti da CKD rivestono un importante ruolo poiché, aumentando la densità energetica della razione, permettono di diminuire il volume ingerito, la distensione gastrica e, di conseguenza, i sintomi di nausea e vomito. Inoltre, soprattutto quelli di origine animale, aumentano l'appetibilità della dieta favorendone l'assunzione da parte dell'animale.

Tra gli acidi grassi da inserire nella dieta andrebbero utilizzati anche EPA e DHA (prediligendo il primo) per la loro azione protettiva sui reni e per i loro effetti benefici nel contrastare l'infiammazione, l'ipertensione e l'ossidazione presenti nell'organismo di pazienti affetti da CKD.

Per approfondire il ruolo di EPA e DHA in corso di patologia renale cronica vi rimandiamo al seguente articolo: EPA e DHA: i potenziali benefici in corso di patologia - II parte

Il loro contenuto dovrebbe essere compreso tra lo 0,4 e il 2,5 % su sostanza secca della dieta, sia nel cane che nel gatto, con un rapporto omega 6/omega 3 compreso tra 7:1 e 1:1.

Trai gli olii vegetali, alcuni nutrizionisti prediligono l'olio di germe di grano perché, oltre ad apportare acidi grassi essenziali, presenta un elevato contenuto in vitamina E che, come vedremo più avanti, rientra tra i nutrienti chiave in corso di CKD.

CARBOIDRATI
Essi vengono inseriti nella dieta come fonte energetica alternativa alle proteine e ai grassi. Il loro utilizzo ha maggior impiego nel cane, rispetto al gatto, per la maggior capacità di digerirli.  Bisognerebbe però scegliere delle fonti di carboidrati che non apportino anche proteine poiché, essendo queste di valore biologico ridotto, possono far aumentare la quantità di scorie azotate prodotte nell'organismo che, un animale affetto da CKD, non è il grado di eliminare.

FIBRE
In pazienti con patologia renale bisognerebbe prediligere l'utilizzo di fibre solubili, per il loro ruolo "prebiotico" e la loro azione sulla flora batterica intestinale. Nell'uomo e nel ratto è stata dimostrata una riduzione dell'urea nel sangue grazie all'ingestione di questo tipo di fibre. Mancano, tuttavia, studi specifici sul cane e sul gatto.

Una parte, seppur minima, dell'urea derivante dal catabolismo azotato (come, per esempio, quella derivante da proteine indigerite, dalle cellule di sfaldamento della mucosa intestinale, e quella che si propaga dal sangue attraverso la parete intestinale) invece di essere escreta per via renale diffonde nel tratto digerente. Nel grosso intestino questa urea viene degradata dagli enzimi batterici che la convertono in ammoniaca, la quale viene successivamente riassorbita per tornare al fegato. La fibra fermentescibile, fornendo energia ai batteri intestinali, favorisce la fissazione dell'azoto intestinale nella proteina batterica e di conseguenza riduce la quantità di ammoniaca riassorbita a livello intestinale.

L'utilizzo della fibra, in generale, è importante per il benessere intestinale e del microbiota ma la quantità di fibra totale nelle diete renali non dovrebbe essere particolarmente elevata, sia perché esse riducono l'appetibilità e la densità calorica della razione sia perché, se usate in eccesso, possono ridurre l'assorbimento di altri nutrienti come i minerali e le vitamine. 

MINERALI
Come accennato nell'articolo precedente il primo minerale da considerare quando si prepara una dieta per animali affetti da CKD è il fosforo.

Spesso gli animali affetti da questa patologia presentano iperfosfatemia e il valore del fosforo ematico generalmente aumenta con il progredire della patologia. Alcuni studi hanno messo in evidenza come la ritenzione di fosforo e l'iperparatiroidismo siano tra le principali cause della progressione della malattia renale.

Proprio per queste ragioni è opinione comune che la prima cosa da dover limitare nella dieta di un paziente renale sia proprio il fosforo.

La sua quantità nella dieta deve essere compresa tra lo 0,2 e lo 0,5% sulla sostanza secca nel cane e tra lo 0,3 e lo 0,6% nel gatto, cercando di far sì che la maggior parte di esso provenga da fonti organiche e non sia dovuto al fosforo inorganico tipicamente contenuto negli integratori. La ragione risiede in alcuni studi che hanno evidenziato come livelli elevati di fosforo inorganico possano impattare negativamente sulla funzionalità renale.

Oltre alla restrizione di fosforo, nella dieta "renale" andrebbe effettuato anche un controllo dell'introito di sodio. La riduzione nel numero di nefroni funzionanti diminuisce la capacità del rene di espellere questo minerale con le urine, rischiandone un accumulo nell'organismo. Nonostante in medicina veterinaria non esistano studi che evidenziano come la riduzione di sodio possa ridurre la pressione sanguigna è comunque bene evitare un suo eccesso per non favorire l'ipertensione.

Le linee guida consigliano di mantenere al di sotto dello 0,3% su sostanza secca il suo contenuto nelle diete per cani affetti da CKD e al di sotto dello 0,4% in quella per gatti.

Un altro minerale da monitorare è il potassio. Gli animali affetti da malattia renale cronica possono presentare ipopotassiemia (soprattutto nei gatti) o iperpotassiemia (più comune nel cane). La percentuale di potassio da inserire nella dieta andrebbe perciò valutata nel singolo caso, in base agli esami ematici e controllata nel tempo.

In generale il range di potassio suggerito per gli alimenti per cani affetti da patologia renale cronica è tra 0,4 e 0,8% su sostanza secca mentre per i gatti tra lo 0,7 e l'1,2%, sempre su sostanza secca.

In gatti con ipokaliemia in cui la sola dieta non riesce a riportare i valori ematici nei range normali può essere presa in considerazione la supplementazione per via orale con potassio citrato o potassio gluconato.

In caso, invece, di iperpotassiemia si deve effettuare una restrizione dietetica scendendo, a volte, anche al di sotto dei range suggeriti in precedenza.

VITAMINE
Le prime vitamine da considerare quando si prepara un piano nutrizionale "renale" sono la Vitamina E e la Vitamina C per il loro azione antiossidante. 

I ROS sono esempi di radicali liberi che vengono già normalmente prodotti a bassi livelli dal normale metabolismo aerobico nel rene. Essi generalmente vengono contrastati dai meccanismi di difesa antiossidante dell'organismo. Tuttavia, in corso di patologia renale, la produzione di ROS supera la capacità di difesa antiossidante e si viene a creare quello che viene definito "stress ossidativo renale". Il danno ossidativo che ne consegue è stato indicato tra le possibili cause di progressione e peggioramento della patologia renale cronica. L'utilizzo di antiossidanti ha come scopo quello di ridurre questo stress ossidativo e le conseguenze ad esso correlate.

I dosaggi suggeriti di Vitamina E negli alimenti per cani affetti da patologia renale cronica sono di almeno 400 U.I. per kg di sostanza secca, mentre in quelli per gatti il quantitativo minimo di riferimento è di 500 U.I. sempre per kg di sostanza secca.

Per la vitamina C in entrambe le specie i dosaggi suggeriti sono di almeno 100 mg per kg di sostanza secca dell'alimento.

Anche la vitamina D rientra tra le vitamine che vanno tenute in particolare considerazione quando si prepara un piano nutrizionale "renale".

La ragione risiede nel rischio che corrono i pazienti affetti da CKD di sviluppare un iperparatiroidismo secondario. Questa sindrome clinica è caratterizzata da un aumento della secrezione di paratormone che viene stimolata dall'ipocalcemia e dalla diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di calcitrolo.

Poiché la produzione di calcitrolo è regolata da un enzima prodotto dal rene la perdita progressiva della funzionalità della massa renale, tipica della CKD, comporta nel lungo termine una carenza di calcitrolo nell'organismo, che associata all'iperfosfatemia induce un aumento costante della sintesi e del rilascio di paratormone e un aumento del rischio dello sviluppo di un iperparatiroidismo secondario.

Tuttavia, prima di pensare ad una terapia con il calcitrolo per limitare l'iperparatiroidismo è importante controllare i valori ematici di calcio, fosforo e vitamina D per scongiurare il rischio di un'ipercalcemia e di una mineralizzazione dei tessuti molli, soprattutto quando vengono utilizzati dei chelanti del fosforo a base di calcio.

L'eventuale terapia deve essere iniziata solo quando i livelli plasmatici di fosforo sono sotto controllo e prevede la somministrazione di calcitrolo lontano dai pasti.

Infine, sebbene gli studi ad oggi siano ancora limitati, andrebbe preso in considerazione di integrare la dieta con un dosaggio superiore di vitamine del gruppo B rispetto al quantitativo normalmente utilizzato nelle diete per animali sani poiché, essendo queste vitamine idrosolubili ed escrete con le urine, la poliuria associata alla CKD può predisporre l'organismo ad una loro carenza.

FATTORI NUTRIZIONALI CHIAVE IN CORSO DI CKD (CON VALORI INDICATI SULLA SOSTANZA SECCA)
FATTORI
CANE
GATTO

PROTEINE
14-20%
28-35%

FOSFORO
0,2-0,5%
0,3-0,6%

SODIO
<0,3%
<0,4%

CLORO
1,5x(quantità di sodio della dieta)
1,5x(quantità di sodio della dieta)

POTASSIO
0,4-0,8%
0,7-1,2%

OMEGA 3
0,4-2,5%
0,4-2,5%

Rapporto OMEGA6/OMEGA 3
Compreso tra 7:1 e 1:1
Compreso tra 7:1 e 1:1

VITAMINA E
>o= 400 U.I/kg di S.S.
>o= 500 U.I/kg di S.S.

VITAMINA C
>o= 100 mg/kg di S.S.
100-200 mg/kg di S.S.



BIBLIOGRAFIA:
- Delaney SJ & Fascetti AJ. Applied Veterinary Clinical Nutrition.  (ed.  Fascetti AJ and Delaney SJ.) 2012 chapter 15
- Janet Alexander, Jonathan Stockman and Co. Effects of the long-term feeding of diets enriched with inorganic phosphorus on the adult feline kidney and phosphorus metabolism. British Journal of Nutrition (2019), 121, 249–269
- Medicina felina: cosa è cambiato e cosa sta cambiando - DOSSIER N. 8. Summa animali da compagnia N° 9 Novembre 2015
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical  Nutrition 5th edition. ed.   2010, chapter 37
- Pibot P, Biourge V, Elliott D, Enciclopedia della nutrizione clinica del gatto, 2008. 


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