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Patologie, Terapia dietetica

Aggiornamento nella classificazione delle enteropatie croniche dei cani.


mercoledì 22 maggio 2024


Aggiornamento nella classificazione delle enteropatie croniche dei cani

Le enteropatie infiammatorie croniche (CIE), ossia quel gruppo di patologie che provocano segni clinici gastrointestinali ricorrenti come diarrea, nausea, vomito, borborigmi, flatulenza, dolore addominale e perdita di peso da oltre tre settimane, vengono attualmente classificate in base alla risposta clinica a trials sequenziali

Le categorie, ad oggi, riconosciute sono quelle delle enteropatie rispondenti al cibo (FRE), delle enteropatie che rispondono agli antibiotici (ARE), di quelle rispondenti agli immunosoppressori (IRE) e delle enteropatie croniche non reattive (NRE).

La PLE, enteropatia proteino-disperdente, invece, viene definita come un grave enteropatia cronica che causa ipoalbuminemia e malassorbimento, ma non viene classificata come un'enteropatia a parte, bensì essa può rientrare in una delle tre categorie sopracitate.

L'enteropatia glutine-sensibile nei setter irlandesi e la discinesia parossistica sensibile al glutine nei Border terrier (il 50% dei cani affetti esprime segni gastrointestinali) sono, invece, incluse nella categoria FRE.

Quella che una volta veniva definita IBD (infiammatory bowel disease), oggi comprende sia la categoria delle IRE che quella delle NRE, a seconda della risposta clinica all'utilizzo di immunosoppressori e dovrebbe includere una dimostrata infiammazione della mucosa attraverso un prelievo bioptico.

La diagnosi di enteropatia cronica viene effettuata dopo aver escluso disturbi extradigestivi che causano sintomi gastrointestinali nonché parassitosi e deve essere considerata come una malattia multifattoriale.

Essa, infatti, è caratterizzata da una risposta immunitaria cronica, dall'alterazione della permeabilità intestinale nonché dall'alterata composizione e funzionalità del microbiota intestinale, denominata disbiosi.

L'origine dell'infiammazione sottostante rimane ancora molto dibattuta, ma l'ipotesi maggiormente accreditata è che il sistema immunitario risponda in modo eccessivo a fattori ambientali (compreso il cibo e il microbiota) in soggetti predisposti geneticamente.

L'attuale classificazione ha permesso ai medici veterinari di approcciarsi in maniera standardizzata alle enteropatie croniche e di effettuare un iter diagnostico che potesse poi inserire l'enteropatia del paziente in una delle categorie sopracitate.

Infatti, ad oggi, non sono stati identificati segni clinici patognomonici o valori di punteggio CCECAI che permettano di discriminare le diverse enteropatie senza effettuare un iter diagnostico specifico.

L'iter prevede, una volta sospettata un'enteropatia cronica, di effettuare come primo step diversi trial dietetici che includano proteine altamente digeribili, diete a base di proteine idrolizzate, diete ricca di fibre e diete casalinghe con ingredienti nuovi e limitati.

Se i segni clinici si risolvono con una delle prove dietetiche, l'enteropatia rientra nelle FRE, se invece il quadro clinico non migliora, fino ad oggi, si è sempre consigliato l'utilizzo di antibiotici (come metronidazolo o tilosina) e, in caso di miglioramento, l'inserimento dell'enteropatia nella categoria delle ARE.

In assenza di una risposta agli antibiotici, viene consigliata un'endoscopia con biopsia per confermare l'infiammazione della mucosa, escludere patologie neoplastiche e poi somministrare un immunosoppressore (prednisolone o budenoside, ciclosporina, azatioprina, clorambucile o una combinazione di questi farmaci).

In base alla risposta, o meno, agli immunosoppressori, l'enteropatia viene poi inserita all'interno della categoria delle IRE o delle NRE.

Tuttavia, questa classificazione non tiene conto, né dei recenti studi sugli effetti deleteri e di lunga durata dell'uso degli antibiotici, né dell'ormai riconosciuto ruolo del microbiota intestinale nell'infiammazione gastroenterica.

A tal proposito, infatti, è stato recentemente pubblicato uno studio che propone una riclassificazione delle enteropatie croniche che sostituisce le ARE con le enteropatie che rispondono ad una modificazione del microbiota intestinale.

Inoltre, gli autori sottolineano come probabilmente andrebbero rivalutate le percentuali di cani che rientrano nelle categorie sopracitate.

Le enteropatie rispondenti alla dieta rappresentano, in tutti gli studi effettuati, la maggior parte delle enteropatie croniche dei cani con una percentuale che varia tra il 50 e il 65% dei casi e i pazienti che ne sono affetti hanno generalmente un indice CCECAI più basso e sono più giovani.

Tuttavia, non sono stati identificati valori limite per l'età, punteggi CCECAI o segni clinici specifici utili per prevedere la risposta al trattamento dietetico.

Le ARE rappresentano, invece, dal 15 al 35% delle CIE e i meccanismi sottostanti ipotizzati per la risposta clinica comprendono una diminuzione della quantità di batteri patogeni all'interno del microbiota intestinale e una presunta proprietà immunomodulatoria.

In particolare, metronidazolo e tilosina hanno effetti antinfiammatori riconosciuti attraverso la modulazione della sintesi di diversi mediatori e citochine.

Gli animali maggiormente affetti da ARE sembrano essere cani giovani, di taglia grande, con una prevalenza di pastori tedeschi e vanno incontro frequentemente a recidive.

Una delle possibili spiegazioni delle frequenti recidive, dopo l'interruzione del trattamento antibiotico, è il cambiamento persistente nella ricchezza e nella composizione del microbiota intestinale causato dagli antibiotici e segnalato in numerosi studi scientifici.

Le enteropatie che rispondono agli immunosoppressori sono circa il 10-25% mentre un numero variabile tra il 5 e il 45% dei cani con enteropatia cronica rimangono non responsivi alla dieta, agli antibiotici e agli immunosoppressori.

La proposta degli autori dello studio è quello di sostituire le ARE con una nuova categoria che comprenda tutte le enteropatie rispondenti a metodi di modulazione del microbiota intestinale (microbiota-related modulationresponsive enteropathy—MrMRE).

Questa categoria includerebbe le enteropatie che rispondono a prebiotici, probiotici, postbiotici, simbiotici, trapianto fecale o sequestranti degli acidi biliari (come la colestiramina) nonché ad alcuni cambiamenti nella dieta.

In questo nuovo concetto, FRE e MrMre in parte si sovrappongono poiché alcuni cambiamenti della dieta potrebbero comportare un miglioramento del quadro clinico attribuibile in realtà alla modulazione del microbiota intestinale.

Un esempio è quello delle diete arricchite con fibre che agiscono come prebiotici ma non solo, infatti, uno studio del 2019 ha mostrato come anche gli alimenti con proteine idrolizzati abbiamo effetti favorevoli sulla composizione del microbiota intestinale e sulla trasformazione degli acidi biliari primari in secondari.

Ad oggi non esiste un criterio diagnostico per inserire un paziente nella categoria delle MrMRE, tuttavia, l'utilizzo dell'indice di disbiosi potrebbe, nel futuro, diventare un utile strumento.

Infatti, fino ad ora, non è ancora stata dimostrata la rilevanza clinica dell'utilizzo dell'indice di disbiosi nel prevedere la risposta alle strategie di modulazione del microbiota.

Gli autori dell'articolo suggeriscono anche come l'associazione di ipocobalaminemia, di iperfolatemia e valori normali di TLI potrebbe far sospettare la presenza di una disbiosi intestinale dovuta all'aumento del consumo della vitamina b12 e all'aumento della produzione di folati da parte del microbiota.

Infine, nell'articolo, viene sottolineato come le percentuali di FRE andrebbero riviste e aumentate.

Infatti, recenti studi hanno mostrato come pazienti inizialmente classificati come NRE siano poi stati reinseriti tra i pazienti affetti da FRE facendo, così, pensare che la diagnosi di enteropatia rispondente alla dieta sia sottostimata.

BIBLIOGRAFIA: 
- Noémie Dupouy-Manescau, Tristan Méric, Odile Sénécat, Amandine Drut, Suzy Valentin Rodolfo Oliveira Leal and Juan Hernandez.Updating the Classification of Chronic Inflammatory
- Enteropathies in Dogs. Animals 2024, 14, 681. https://doi.org/10.3390/ani14050681
- Wang, S.; Martins, R.; Sullivan, M.C.; Friedman, E.S.; Misic, A.M.; El-Fahmawi, A.; de Martinis, E.C.P.; O'Brien, K.; Chen, Y.; Bradley, C.; et al. Diet-Induced Remission in Chronic Enteropathy Is Associated with Altered Microbial Community Structure and Synthesis of Secondary Bile Acids. Microbiome 2019, 7, 126 


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