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Nutrienti, Patologie

Gestione nutrizionale degli shunt porto-sistemici.


mercoledì 22 gennaio 2020


Gestione nutrizionale degli shunt porto-sistemici

Gli shunt porto-sistemici (PSS) sono caratterizzati dalla presenza anomala di uno o più vasi che connettono direttamente il sistema venoso portale alla circolazione sistemica, riversando, così, il sangue proveniente dall'intestino direttamente nella circolazione sistemica

Se in un animale sano il fegato filtra il sangue proveniente dall'intestino, processando le sostanze nutritive ed eliminando le sostanze tossiche (tra le quali ricordiamo l'ammoniaca trasformata poi dal fegato stesso in urea), in un animale affetto da PSS la maggior parte di questo sangue bypassa il fegato riversandosi direttamente in circolo ed impedendo così al fegato di svolgere correttamente la sua funzione. Le conseguenze sono una riduzione di nutrienti e ossigeno che arrivano al fegato (con riduzione del suo volume e dello sviluppo funzionale degli epatociti) e l'esposizione del corpo e del sistema nervoso centrale a tossine di derivazione enterica (come per esempio l'ammoniaca, prodotti batterici, altre encefalotossine e endotossine).

Gli shunt porto-sistemici possono essere congeniti, ossia presenti dalla nascita e caratterizzati generalmente da un unico grande vaso che mette in comunicazione i due sistemi vascolari, oppure acquisiti e quindi dovuti ad una patologia primaria del fegato associata ad ipertensione portale.

Un'ulteriore classificazione suddivide gli shunt in extraepatici, più comuni in cani di piccola taglia e nei gatti, e intraepatici che si verificano generalmente in cani di razze grandi.

Gli animali affetti da PSS presentano, generalmente, una crescita stentata, una diminuzione di peso, o un'incapacità di acquisirne, e letargia spesso accompagnata da atteggiamenti "bizzarri". Tra i segni clinici più comuni troviamo: segni neurologici (nel 51% dei casi) come atassia, ottundimento del sensorio, cecità apparente, circling e addirittura coma; segni gastroenterici (25% circa) come vomito, diarrea e sanguinamenti gastroenterici nonché segni urinari come poliuria/polidipsia, stranguria e presenza di calcoli da urati di ammonio.

Tra le sindromi che possono essere associate alla presenza di shunt va ricordata l'encefalopatia epatica (HE) in cui le sostanze tossiche presenti nel sangue causano un'alterazione dei neutrotrasmettori cerebrali. Tra le sue principali cause rientra sicuramente l'accumulo di ammoniaca nel sangue e nei fluidi corporei. Tuttavia, altri fattori possono contribuire allo sviluppo di questa sindrome come l'accumulo di manganese, l'aumento delle concentrazioni di neurosteroidi e ligandi dei recettori periferici alle benzodiazepine e la variazione del rapporto tra amminoacidi a catena ramificata (BCAA) e amminoacidi aromatici (AAA) nel plasma e nel fluido cerebrospinale.

GESTIONE NUTRIZIONALE
La chirurgia con correzione dell'anomalia vascolare rimane il trattamento d'elezione per gli shunt porto-sistemici. Tuttavia, la corretta gestione dietetica rimane una componente fondamentale nella fase preoperatoria, in quella post-operatoria, negli shunt inoperabili e nella gestione e prevenzione dell'encefalopatia epatica.

Sicuramente la scelta della quantità, e del tipo di proteina da somministrare, è il punto di partenza su cui costruire un corretto piano nutrizionale.

Gli studi consigliano, in presenza di shunt porto-sistemici, di limitare l'apporto proteico al 15-20% su sostanza secca nel cane e al 30-35% nel gatto. Questi valori andrebbero ulteriormente ridotti a 10-15% su S.S. nel cane e al 25-30% nel gatto qualora ci sia la concomitante presenza di un'encefalopatia epatica. In ogni caso sarebbe preferibile attestarsi sul valore più alto in grado di tenere sotto controllo la sintomatologia e limitar queste restrizioni al breve termine. Andrebbero ridotte notevolmente, e in alcuni casi addirittura evitate, le fonti proteiche come la carne o il pesce, prediligendo proteine vegetali o lattiero-casearie come i legumi o i latticini. Poiché la composizione amminoacidica di queste fonti proteiche non è significativamente differente da quella delle carni sembra che i benefici derivanti dal loro utilizzo non siano dovuti ad una variazione nel rapporto BCAA/AAA, ma siano da ricercarsi soprattutto nel loro ridotto contenuto in eme e altre basi azotate che possono contribuire all'accumulo di ammoniaca nell'organismo. Inoltre, l'utilizzo di legumi implica l'assunzione di un maggior quantitativo di fibre alimentari, le quali, sfavoriscono la produzione di ammoniaca intraluminale, il suo assorbimento e ne promuovono l'evacuazione attraverso le feci.

Come accennato in precedenza, un altro fattore da tenere in considerazione è il rapporto tra amminoacidi ramificati (valina, leucina e isoleucina) e aromatici (tirosina, fenilalanina e triptofano). Questi ultimi, in un animale sano, vengono estratti in modo efficiente dalla circolazione portale e metabolizzati a livello epatico, mentre ciò non accade in un animale affetto da shunt con conseguente aumento dei loro livelli circolanti. Contemporaneamente si riduce la concentrazione plasmatica di quelli ramificati per un loro maggiore utilizzo da parte dei muscoli e del tessuto adiposo. Ne consegue che se in un animale sano, il rapporto di BCAA/AAA presenti nel plasma varia tra 3 e 4, questo rapporto, nei cani con anomalie vascolari sistemiche, viene ridotto ad 1 o meno. La stessa alterazione si riversa anche a livello di liquido cerebrospinale e, poiché, i livelli aumentati di amminoacidi aromatici sono stati presi in considerazione come possibili "falsi neurotrasmettitori", questo potrebbe spiegare il loro ruolo nella comparsa dei sintomi neurologici presenti in corso di shunt porto-sistemici.  Tuttavia, gli studi effettuati fino ad ora sembrano non evidenziare un effetto terapeutico benefico dell'integrazione per via orale di BCAA in animali affetti da encefalopatia epatica acuta o cronica.

Inoltre, va controllata, ed eventualmente integrata, soprattutto nel gatto, la quantità di arginina presente nel piano nutrizionale, poiché, diete povere di carne ne risultano spesso deficitarie ed essendo l'arginina coinvolta nel ciclo dell'urea, risulta chiaro come una sua carenza possa portare all'accumulo di ammoniaca e allo sviluppo di un'encefalopatia epatica.

Diversi testi non specificano un quantitativo di grassi da utilizzare in caso di shunt porto-sistemico, tuttavia è bene evitarne un'eccessiva assunzione, controllare l'adeguata assunzione di acidi grassi essenziali e in caso di encefalopatica epatica prediligere l'utilizzo di acidi grassi a media catena. Va, inoltre, presa in considerazione l'integrazione con EPA e DHA per la loro azione antinfiammatoria.

Per somministrare energia è preferibile, piuttosto, l'utilizzo di carboidrati ad elevata digeribilità, che secondo alcuni studi possono aiutare ad evitare i segni clinici di encefalopatia.

Anche la scelta del tipo di fibra da inserire nel piano nutrizionale è importante. L'utilizzo di fibra solubile, infatti, favorisce sia la riduzione del PH del colon sia la fissazione dell'azoto da parte dei batteri enterici aumentandone, così, l'eliminazione fecale e riducendo la quantità di sostanza azotate disponibili all'assorbimento. Inoltre, inibisce l'attività dell'ureasi diminuendo la produzione di ammoniaca. Anche la fibra insolubile può aiutare riducendo i tempi di transito degli alimenti nel colon e prevenendo la costipazione. I livelli totali di fibra alimentare consigliati in corso di shunt porto-sistemici sono del 3-8% su S.S.

Infine, andrebbe controllato il quantitativo di Zinco presente nel piano nutrizionale per considerarne un'ulteriore integrazione. Una sua carenza comporta una minor attività dell'enzima ornitina transcarbamilasi e, di conseguenza, una minor efficienza del ciclo dell'urea e un maggior accumulo di ammoniaca nell'organismo. Inoltre, la sua assunzione per via orale riduce l'assorbimento intestinale di rame. I quantitativi consigliati nei libri non si riferiscono in maniera specifica agli shunt porto-sistemici, ma in generale a tutte le patologie epatiche, indicando come quantità ideale 20 mg su 100 grammi di sostanza secca, ossia il doppio del dosaggio minimo consigliato da FEDIAF, ma comunque leggermente al di sotto del limite massimo (22,7 mg) sempre definito da FEDIAF.

Quando lo shunt porto-sistemico è stato risolto chirurgicamente, e in maniera completa, la dieta andrebbe riportata gradualmente ad una normale dieta di mantenimento già dalle 4-6 settimane dopo l'intervento.

BIBLIOGRAFIA:
- Delaney SJ & Fascetti AJ. Applied Veterinary Clinical Nutrition.  (ed.  Fascetti AJ and Delaney SJ. ). 2012. Chapter 14: nutritional management of hepatobiliary diseases.
- Ettinger S.J., Feldman E.C. Clinica medica veterinaria: Malattie del cane e del gatto
- MS Hand, CD Thatcher, RL Remillard, P Roudebush & BJ Novotny. Small Animal Clinical  Nutrition 5th edition. ed.   2010, chapter  68


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